Accidentele sunt rareori legate de practicanti individuali, pentru ca erorile lor sunt un simptom al unor probleme sistemice fata de care oricine poate fi vulnerabil.

Sidney Dekker - A field guide to human error

Introducere

Pe data de 7 septembrie 2025, doua echipe de cataratori care tocmai parcursesera traseul Muchia Bondarului, din peretele Cioranga, Piatra Craiului, au ales o retragere “neoficiala”, coborand in linia de rapel utilizata pentru retragerea din traseele trad din portiunea dinspre Canionul Cioranga a peretelui. La penultimul rapel, corzile echipei de sus au declansat un bolovan de aproximativ 20cm diametru, care a lovit un membru al echipei de jos, aflat la ultimul rapel, aproximativ 70 metri mai jos. 

Din fericire, impactul nu s-a soldat decat cu o casca sparta si o contuzie cerebrala usoara. Si acestea ar fi putut, totusi, fi prevenite cu o analiza de risc mai buna, mai ales tinand seama ca ambele echipe contineau cataratori familiari cu terenul de rapel. 

Descrierea terenului

La dreapta de Muchia Bondarului, portiunea din peretele Cioranga care da inspre Canion are forma unei mari palnii - in partea de sus, o portiune verticala intre 60-100m inaltime, taiata de cateva brâuri in partea superioara, in partea mediana un tapsan inclinat, de vegetatie si grohotis, si inca o portiune verticala inferioara de aproximativ 30m inaltime care reprezinta peretele stang al canionului, pana la prima saritoare mare. 

Pe aceasta portiune a peretelui au fost deschise in ultimii ani cateva trasee trad, toate cu retragere pe brâurile superioare si apoi in rapel pe o linie in extrema stanga, pentru a evita terenul extrem de friabil de sub creasta. Primele doua statii de rapel (initial la jnepeni prima si la clepsidre a doua) au fost echipate cu spituri recent (a treia, suprapunandu-se cu regruparea unui traseu pe mobile, a ramas la clepsidre). 

Principalul risc la aceasta linie de retragere sunt caderile de pietre. Forma de palnie a peretelui poarta fix pe linia ultimului rapel orice pietre declansate in Bondarul superior, pe traseele din perete, sau pe grohotisul median. 

Metode de a scadea riscul 

In teren alpin, riscul nu poate fi redus niciodata la zero, doar minimizat - exista mereu o componenta reziduala asumata de echipa prin deciziile luate. Toate cele trei alternative care urmeaza ar fi scazut riscul in comparatie cu deciziile luate de cele doua echipe. Le vom lista in ordinea descrescatoare a sigurantei. 

Retragerea pe Valcelul cu Fereastra

In conditiile din ziua respectiva (inceput de dupa-amiaza cu vreme buna) cea mai sigura optiune ar fi fost retragerea clasica - o ora in plus de mers prin jnepeni ar fi castigat niste rapeluri mult mai putin expuse la pietre. Chiar si daca una singura dintre echipe ar fi ales aceasta versiune, riscul ar fi scazut si pentru echipa care continua in rapel.

Rapelul pe un singur set de corzi

Alegând versiunea directă de coborare, riscul căderii pietrelor ar fi putut scădea dacă cele două echipe ar fi coborat laolalta, în loc de în serie. Stațiile de rapel din prezent ar fi permis acest lucru.

Rapelul cu corzile pe ham

Chiar coborand unii sub altii riscul ar fi putut fi serios scazut daca rapelul pe grohotis ar fi fost efectuat cu corzile stranse pe ham, pentru a scadea riscul de a disloca pietre cu corzile (un risc mai putin in controlul direct al cataratorului decat a disloca pietre cu pasii). 

Factori psihologici

Privind in retrospect, pare evident cum accidentul ar fi putut fi evitat. Ce a facut, totusi, ca patru cataratori cu experienta sa nu o faca, desi atat terenul, riscurile, cat si metodele de preventie le erau familiare?

In cartea sa Staying Alive in Avalanche Terrain, editia a 3-a, Bruce Tremper stabileste un framework de analiza a erorii umane care generalizeaza si in afara avalanselor. Deciziile umane in situatii complexe nu sunt aproape niciodata calculate, ci euristice. In situatia X, metoda Y e considerata “suficient de buna” si pusa in practica. Euristicile acestea sunt principala metoda prin care o persoana care nu mai e incepatoare navigheaza pe munte - regulile batute in cuie nu au flexibilitatea necesara pentru a trata situatii complexe, iar momentele de “calcul matematic” se intampla, pentru oricare dintre noi e cinstit cu sine insusi, doar atunci cand realizam ca avem o problema. 

Prin urmare, pentru a ne imbunatati capacitatea de decizie, e important, pe langa acumularea naturala de experienta (care duce in mod natural la o gama din ce in ce mai larga de solutii euristice la posibile probleme) sa intelegem constient directiile in care solutiile euristice tind sa greseasca, si factorii care ne fac sa apelam la ele si in situatii in care o simpla regula batuta in cuie sau o socoteala intentionata, gandita pentru a minimiza riscul rezidual, ar duce la rezultate mai bune. 

Directii de eroare
Alegerea usoara 

O solutie care implica mai putin efort decat alta va fi favorizata. In cazul de fata, rapelul implica clar mai putin efort decat inotul prin jnepeni pana la Acul de la Amvon, ceea ce l-a favorizat desi riscurile erau mai mari. 

Alegerea fara bataie de cap

O situatie care e perceputa ca lipsita de complicatii nu va activa alerta mentala de “hai sa ne gandim cum facem”. In cazul de fata, era vorba de o coborare in rapel pe o linie cunoscuta, acum mai bine asigurata ca in trecut, pe vreme buna si intre amici, dupa un traseu usor. Foarte multe accidente se intampla fix in genul asta de situatie… 

Perceptia situatiei 

Tremper prezinta o lista de 6 factori care ne incetoseaza judecata, o parte din acestia aplicandu-se si in accidentul de care discutam. 

  • Familiaritatea - o situatie prin care am mai trecut cu bine va fi perceputa ca mai putin riscanta. Unul dintre principalii contribuitori in cazul acestui accident - ambele echipe contineau membri care mai rapelasera pe linia respective fara probleme, si care se simteau prin urmare foarte ok cu situatia
  • Dorinta de acceptare - e greu sa discuti in contradictoriu cu restul grupului. Echipa de jos a propus coboratul pe aceleasi corzi, dar nu au insistat prea tare cand au fost refuzati.
  • Increderea in experti - atunci cand un membru al echipei este perceput ca mai experimentat in circumstanta X, ceilalti au tendinta sa nu il contrazica. In cazul de fata, in ambele echipe partenerul care nu mai rapelase pe linia respectiva avea dubii pe care nu le-a exprimat pentru a nu contrazice un coleg perceput ca lider pe retragere. 
  • Alti factori mentionati in literatura de specialitate dar care nu s-au aplicat in acest caz: hotararea (dorinta de a atinge obiectivul cu orice pret), raritatea (dorinta de a continua cu orice pret intr-o zona in care accesul e dificil) si dorinta de a impresiona (riscurile mai mari asumate atunci cand e vorba de ceva perceput ca impresionant pentru cercul nostru social)
Metode de a reduce eroarea umana

Checklisturile

O metoda inspirata din aviatie, unde a scazut enorm frecventa accidentelor, prezenta unei “liste de verificari” care trebuie sa fie indeplinita ca sa ne consideram intr-o situatie normala, scade costul de gandire necesar intr-o anumita situație. In cazul de fata, victima a supravietuit datorita a doua elemente executate automat din lista de verificari de rapel - casca si nodul de autoasigurare. 

Pre-mortem

Dupa cum s-a vazut in analiza post-incident, in retrospectiva, totul e evident. Putem sa beneficiem de claritatea asta si inainte sa se intample ceva, luandu-ne doua minute de analiza in momentul in care se schimba situatia, planul, sau faza turei in care ne aflam (trecerea de la catarat la retragere, de exemplu). Pornim mereu de la aceeasi intrebare: acum daca o patim cum o patim, si dupa ce am identificat riscurile si cateva posibile metode de mitigare a lor, putem hotari ce facem fara sa privim viata nici in negru, dar nici in roz. 

Avocatul diavolului

Pentru ca o echipa sa ia decizii mai bune decat ar lua membrii individuali, e necesar ca partenerii sa nu fie de un acord tacit. Exista o dificultate psihologica din a fi primul care contrazice un plan, care duce la un aparent consens mai periculos decat niste indoieli exprimate. Intr-un traseu pe munte, chiar in conditii de diferenta de experienta intre parteneri, deciziile functioneaza mai bine pe modelul pilot-copilot, unde una dintre responsabilitatile copilotului e sa spuna cu voce tare lucruri pe care pilotul pare sa nu le ia in consideratie, decat pe modelul autoritar, in care liderul decide si restul echipei se conformeaza.

Incheiere

Siguranta pe munte nu se obtine, din niciun punct de vedere, bazandu-se pe “mie nu mi se poate intampla”, ci constientizand ce se poate intampla, atat din punct de vedere al terenului, cat si din punct de vedere al erorilor de judecata. Pentru aceasta constientizare, lumina zilei este cel mai bun dezinfectant. Accidentele montane sunt, in general in Romania, discutate in public mai mult la modul de “ce-a cautat X acolo si de ce nu a facut Y si avut Z”... ceea ce, din pacate, nu ajuta prea mult, si descurajeaza lumea sa vorbeasca public despre greselile facute. Si este important sa discutam despre ele, subliniind care au fost greselile care au dus la consecinte neplacute, ce am fi putut sa facem pentru a le evita, si mai ales ce ne-a stat in cale sa le evitam la fata locului.

Daca aveti povesti pe care doriti sa le discutam in modul in care a fost discutata aceasta, autoarea va roaga sa-i scrieti la ruxandra at carbucuresti.ro Sau chiar daca nu doriti sa discutati prea multe, v-am fi recunoscatori daca ati completa formularul perfect anonim de la https://carbucuresti.ro/accidente/ - a ramas putin in umbra in ultimii ani.